שם מטפל (מלא):  * טלפון (מטפל):  * דואר אלקטרוני (מטפל):  * שם מטופל (מלא):  * טלפון (מטופל):  * מרשם פורמולת צמחים - תמציות יבשות (תפזורת) כמות תמציות יבשות בתפזורת (*) 50 גרם 100 גרם 150 גרם 200 גרם הרכב הצמחים + אחוז בפורמולה: הנחיות שימוש למטופל (מינון ותדירות) הערות המטפל לשרות לקוחות: (*) הערות: פורמולת צמחים בתפזורת מתבססת על הזמנת מינימום של 50 גרם תמציות יבשות. קובץ מרשם הכולל רשימת צמחים: