שם מטפל (מלא):
*
טלפון (מטפל):
*
דואר אלקטרוני (מטפל):
*
שם מטופל (מלא):
*
טלפון (מטופל):
*
מרשם להזמנת פורמולת פטנט HeartBeet
שם הפורמולה
כורכומביט
ארתרוביט
רסברביט
מספר אריזות/יחידות
הנחיות שימוש למטופל (מינון ותדירות)
הערות המטפל לשרות לקוחות:
(*) הערות:
מרשם כולל רשימת פורמולות הפטנט: